【解析】顱骨修補(bǔ)材料運(yùn)用現(xiàn)狀及3D打印技術(shù)在其制備工藝中的應(yīng)用展望

臨床中，針對重型顱腦損傷,、腦動脈瘤破裂出血、腦出血等病人,，術(shù)后多需行去骨瓣減壓,。術(shù)后顱骨缺損較大時(shí)（≥3 cm），可出現(xiàn)顱骨缺損綜合征,，表現(xiàn)為頭痛,、頭暈，體位變化時(shí)加重缺損部位的不適感,。針對顱骨缺損,，顱骨修補(bǔ)手術(shù)可以減小硬腦膜與皮瓣局部的張力，提高骨窗鄰近區(qū)域的腦動脈灌注,，從而明顯的改善神經(jīng)功能障礙,。顱骨修補(bǔ)材料成為影響顱骨修補(bǔ)手術(shù)效果諸多因素之一，在輕量化制造和組織生物相容性等方面得到了迅猛的發(fā)展,。

目前,，顱骨修補(bǔ)手術(shù)中應(yīng)用的材料，以形態(tài)穩(wěn)定并且生物相容性較好的鈦合金為主導(dǎo),。3D打印技術(shù)是20世紀(jì)末出現(xiàn)的新技術(shù),，是以影像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用塑料顆粒,、生長因子,、金屬粉末及陶瓷等元素為源材料,，通過材料的逐層打印、精確堆積,，快速制造任意構(gòu)型的數(shù)字化成型技術(shù),。3D打印技術(shù)通過控制孔隙率、孔隙分布及孔徑尺寸,，使植入材料擁有多孔結(jié)構(gòu),，更接近人體骨組織的彈性模量，減少應(yīng)力遮擋效應(yīng),。從而促進(jìn)自體骨與植入材料更好的融合,，提高生物組織相容性，并通過增加骨-材料結(jié)合位點(diǎn),，達(dá)到提高植入材料-自體骨的力學(xué)穩(wěn)定性效果,。隨著技術(shù)的發(fā)展及材料的革新，3D打印植入材料已逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用階段,。

1.傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)材料
1.1 自體骨
即病人自身的肋骨,、髂骨或顱骨瓣，因其具有完整的骨性結(jié)構(gòu),、并有誘骨生長的潛能,，能提高生物相容性，術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng),、皮下積液及感染的幾率低,，是一種效果確切的修補(bǔ)材料。但其存在骨質(zhì)來源受限,、保存骨瓣及取骨時(shí)增加手術(shù)創(chuàng)傷,、部分病例術(shù)后植入骨質(zhì)被吸收及難以塑形等缺陷，臨床實(shí)際應(yīng)用中無法大范圍推廣,。

1.2 骨水泥
在20世紀(jì)60年代初問世,，化學(xué)名為聚甲基丙烯酸甲酯，是性能優(yōu)異,、用途廣泛的水溶性高分子化合物,，術(shù)中按比例配伍后塑形，具有塑形簡單,、成本低廉,、機(jī)械強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,，且不易被吸收,。但伴有配伍時(shí)產(chǎn)熱易損傷周圍組織，術(shù)后出現(xiàn)皮下積液、感染等問題,，極少數(shù)病例因骨水泥對血液動力學(xué)產(chǎn)生影響,，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血及深靜脈血栓等事件。

1.3 有機(jī)玻璃
早期,，因?yàn)槠涓魺岵粚?dǎo)電,，CT及MRI等影像學(xué)檢查中不產(chǎn)生偽影，加熱后塑形方便等優(yōu)勢,，在臨床中有機(jī)玻璃修補(bǔ)材料被廣泛使用,。但該類材料具有脆性大、抗沖擊性差,，術(shù)后皮下積液幾率高,，意外碎裂后可刺傷腦組織等風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上已基本不用,。

1.4 醫(yī)用硅膠
對機(jī)體刺激性少,、無毒、產(chǎn)生過敏反應(yīng)比例小,，生物相容性較可靠,，具有穩(wěn)定的理化特性，植入體內(nèi)后可以維持原有的柔韌性和彈性,，不易降解,；而且耐高溫，塑形快捷,，消毒方便,。但在實(shí)際應(yīng)用中，有額顳部固定不穩(wěn)定,、材料中含雜質(zhì)會增加誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床中存在局限性,。

1.5 陶瓷材料
即生物醫(yī)用無機(jī)非金屬材料,，包括玻璃、陶瓷及碳素等,。具有較好生物相容性,，且化學(xué)性能穩(wěn)定。氧化鋯等陶瓷材料的抗壓,、化學(xué)穩(wěn)定性和耐磨性能都比有機(jī)材料及金屬材料好,，不過這類材料的主要問題是脆性、韌性較差,，導(dǎo)致其實(shí)際應(yīng)用受限,。

2.顱骨修補(bǔ)材料的運(yùn)用現(xiàn)狀
鈦合金材料經(jīng)歷了3個(gè)階段的發(fā)展過程，首先是純鈦和鈦合金Ti-6Al-4V 階段,，中間經(jīng)歷了以Ti-5A1-2.5Fe和Ti-6AI-7Nb為主的新型α+β型合金,，近年來出現(xiàn)的鈦合金材料則具有更好的生物相容性和合理的彈性模量,。由于β型鈦合金的耐磨性能好、強(qiáng)度高,，并且彈性模量優(yōu)于α和α+β型鈦合金,，所以，β型鈦合金成為近期生物醫(yī)用材料中研究的主要對象,。鈦網(wǎng)作為顱骨修補(bǔ)材料的早期,，多采用手工塑形，手術(shù)中依據(jù)病人骨窗的實(shí)際情況直接塑形,，并根據(jù)骨窗形狀對鈦網(wǎng)進(jìn)行裁剪,，由于塑形增加了手術(shù)和麻醉時(shí)間，從而提高了術(shù)后感染幾率,。

另外,，裁剪將鈦網(wǎng)的完整性降低，導(dǎo)致其穩(wěn)定性破壞,。手工塑形的材料與骨窗敷貼性差,，外形美觀度有限，部分病人還因?yàn)殁伨W(wǎng)翹邊變形,，損傷頭皮而降低手術(shù)成功率�,，F(xiàn)階段臨床工作中，多以數(shù)字化3D塑形技術(shù)代替,，可以輕松解決上述問題,。其制備是以頭部螺旋CT薄層掃描數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過計(jì)算機(jī)獲得與病人顱骨缺損外形符合的3D模型,，通過計(jì)算機(jī)上的模擬測試,，獲得貼合程度滿意的修補(bǔ)材料，再由數(shù)控銑床無模壓制生產(chǎn)所需的顱骨修補(bǔ)材料,。

與傳統(tǒng)手工塑形相比,，數(shù)字化3D塑形技術(shù)耗時(shí)短、貼合度好,，符合生理解剖形態(tài),，并且因?yàn)橹踩氩牧吓c骨窗邊緣貼合度好，從而減少了鈦釘?shù)氖褂脭?shù)量,、術(shù)野暴露時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率,。因?yàn)椋�鈦合金顱骨修補(bǔ)材料的特點(diǎn)是具有合適的強(qiáng)度與剛度,，材料厚度薄,、質(zhì)量輕，抗壓性較強(qiáng)，塑形簡單,，鈦釘固定穩(wěn)定性好,，具有合適的生物相容性、穩(wěn)定性,、低致敏性,、無毒性和無致癌性，植入人體后可永久保留,；因此,，目前鈦合金顱骨補(bǔ)片是臨床上普遍使用的顱骨修補(bǔ)材料。

但在部分大面積顱骨缺損的病例中,，由于鈦網(wǎng)的機(jī)械強(qiáng)度受限,，抵抗外力的沖擊力度有限，尤其在進(jìn)行含眼眶邊緣的顱骨缺損修復(fù)時(shí),，鈦網(wǎng)材料難以保持預(yù)定設(shè)計(jì)的外形,，往往會局部摩擦覆蓋的軟組織，使其變薄后引起鈦網(wǎng)的外露,。而且鈦植入物也存在著一些無法克服的缺點(diǎn)：比如鈦的模量比骨骼高2~3個(gè)數(shù)量級,，應(yīng)力屏蔽可引發(fā)骨溶解與松動；再者鈦植入物在CT,、MRI等醫(yī)學(xué)影像上存在偽影,、重影等問題，這些將對病人后期的腦部診斷產(chǎn)生重大影響,。聚醚醚酮（Poly-ether-ether-ketone,，PEEK）是一種芳香族的以酮鏈相連接的多聚體材料。于1977年由英國ICI公司開發(fā)成功,，在20世紀(jì)80年代初期由英國Victrex公司實(shí)現(xiàn)工業(yè)生產(chǎn)化的一種高性能特種工程塑料,。PEEK主要是以4，4'-二氟二苯甲酮,、對苯二酚,、無水碳酸鈉為原料，二苯砜為溶劑,，在無水條件下于300~340 ℃進(jìn)行親核縮聚合制得,。

PEEK最早應(yīng)用于骨科的手術(shù)中,，其生物力學(xué)性能與骨皮質(zhì)相似,，且具有良好的生物組織相容性，能耐高溫及抗離子輻射等特性,。目前使用的PEEK材料通過手術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和生產(chǎn),，手術(shù)中與周圍殘留骨質(zhì)貼合理想，擁有和缺損的骨邊緣相同的厚度。因術(shù)前成形良好無需塑形,，手術(shù)麻醉時(shí)間大為減少,，術(shù)后感染率明顯降低。對眶周,、顴骨顴弓和部分上頜骨等不規(guī)整顱骨缺損病例,，通過計(jì)算機(jī)精確設(shè)計(jì)、切削制備的PEEK植入材料能快速獲得極佳的外形修復(fù)效果,。PEEK通過微型鈦板和鈦釘與周圍骨窗進(jìn)行牢固的固定,。與其它預(yù)成形的植入材料，與鈦網(wǎng)和多孔聚乙烯等材料相比,，PEEK材料對X線為半穿透性,，并且無磁性，不產(chǎn)生影像學(xué)偽影,，便于術(shù)后CT和MRI檢查,。而且，植入體內(nèi)的PEEK材料具有絕熱特性,，避免產(chǎn)生同鈦網(wǎng)材料一樣的導(dǎo)熱情況,，預(yù)防損傷腦組織。

PEEK材料憑借其優(yōu)異的綜合性能在生物醫(yī)用領(lǐng)域占有重要地位,，良好的耐蠕變性和耐熱等級高的特點(diǎn)使其應(yīng)用于制造人體骨修復(fù)植入材料,；PEEK材料的耐磨損性能和耐化學(xué)藥品腐蝕性使其成為高壽命人工骨質(zhì)的替代品；其潛在的抑菌性在臨床治療中發(fā)揮了重要作用,。但是,，因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)制備的時(shí)間較長并且手術(shù)費(fèi)用昂貴，使該類植入材料難以在臨床廣泛使用,。其他還有多種材料被應(yīng)用于顱骨修補(bǔ)材料的制備,，例如鈷鋯合金、聚乳酸-羥基乙酸共聚物,、羥基磷灰石,、殼聚糖及藻酸鹽等，其中納米級羥基磷灰石是自然存在的骨骼的礦物成分磷酸鈣化合物,。納米級羥基磷灰石可以結(jié)合鈦網(wǎng)成為更高強(qiáng)度的修補(bǔ)材料,，具有活躍的成骨活性，而且其結(jié)構(gòu)與自體骨的成分十分相似,，所以其生物相容性極高,，可以被輕易地塑造輪廓完美的修復(fù)假體。但是,，羥基磷灰石因?yàn)橐姿樾�,、低抗拉�?qiáng)度和高感染率被限制使用,。該類材料在人體骨性材料替代使用領(lǐng)域還在進(jìn)行更深層次的探索和研究。

3. 3D打印技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及其在顱骨修補(bǔ)材料制備中的展望
3D打印技術(shù)是增材制造的一種,，目前較為成熟的分支有分層實(shí)體制造技術(shù),、電子束燒結(jié)、激光熔覆技術(shù),、激光成形技術(shù),、直接金屬激光燒結(jié)、立體平版印刷技術(shù),、選擇性激光燒結(jié),、紫外線成形技術(shù)等。3D打印技術(shù)在上世紀(jì)末出現(xiàn)后,，早期應(yīng)用于手術(shù)導(dǎo)板設(shè)計(jì)制作,、個(gè)體化手術(shù)方案設(shè)計(jì)，還有部分疑難手術(shù)的模擬演練,，伴隨著此項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,，通過控制孔隙分布、孔隙率和孔徑大小,，使植入材料具有多孔結(jié)構(gòu),，與人體自身組織結(jié)構(gòu)相似，解決了植入材料高度丟失和下沉等缺陷,。多孔結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì),，使其具有合適的機(jī)械特性和足夠的孔隙結(jié)構(gòu)，互相溝通的孔隙結(jié)構(gòu)允許組織鑲嵌生長,，減少了植入材料松動的幾率,。電子束燒結(jié)制造的多孔結(jié)構(gòu)鈦合金椎間融合器材料，與常規(guī)PEEK材料制造的椎間融合器相比,，前者具有更少的微移動特性與出色的骨結(jié)合特性,。因?yàn)橐陨纤�列的�?yōu)點(diǎn)，目前3D打印的植入材料被廣泛使用于人工關(guān)節(jié)置換,、脊椎椎體置換等手術(shù)中,。

3D打印技術(shù)是一項(xiàng)革命性的創(chuàng)新技術(shù)，與傳統(tǒng)的顱骨修補(bǔ)材料,、鈦合金網(wǎng)板以及PEEK材料等植入物的制備工藝相比較,，3D打印技術(shù)突破了設(shè)計(jì)和傳統(tǒng)制備工藝的瓶頸，通過數(shù)字可視化設(shè)計(jì),，大幅度縮短設(shè)計(jì),、制備周期，減少材料消耗率,，且源材料不受限制,。由于定制個(gè)體化，使3D打印制備的顱骨修補(bǔ)材料將能滿足更多特殊要求,、難度復(fù)雜的手術(shù),，并且具有以下優(yōu)勢：①術(shù)前可視數(shù)字化設(shè)計(jì)并制備完成修補(bǔ)材料，術(shù)中勿需塑形,，縮短手術(shù)暴露時(shí)間,；
②制備的修補(bǔ)材料個(gè)性化程度高，且快速成型,，加工時(shí)間短,；
③數(shù)字化成型修補(bǔ)材料與骨窗貼合更理想，對位良好,，改善外觀,；
④3D打印技術(shù)將促成修補(bǔ)材料的輕量化設(shè)計(jì)逐漸科學(xué)合理，材料本身的多孔結(jié)構(gòu)將促進(jìn)術(shù)后成骨細(xì)胞的滲入融合,，提高生物相容性,，從而減少手術(shù)后排異反應(yīng)。

綜合而言,，3D打印技術(shù)在神經(jīng)外科個(gè)體化手術(shù)治療領(lǐng)域有較大潛力,，在顱骨修補(bǔ)材料的制備工藝方面相對于傳統(tǒng)制造工藝有著明顯的進(jìn)步和提升。目前,，3D打印技術(shù)領(lǐng)域存在一定的技術(shù)瓶頸,，除了源材料的種類有限而且費(fèi)用昂貴，另外現(xiàn)階段3D打印技術(shù)領(lǐng)域缺乏相關(guān)的產(chǎn)品質(zhì)量評價(jià)及認(rèn)證體系,，相應(yīng)的臨床準(zhǔn)入制度不夠全面,，這些問題一定程度上阻礙了該技術(shù)的快速發(fā)展。但隨著智能材料和生物活性材料研究的進(jìn)一步深入,，將來通過3D打印技術(shù)可以制造任意復(fù)雜形狀的植入材料,，并且這些材料可以隨時(shí)間和外界環(huán)境發(fā)生相應(yīng)的變化，將更好地與人體組織融合,、生長,。

近年來，針對以細(xì)胞和組織為源材料,，進(jìn)行攜帶細(xì)胞的3D打印技術(shù)正被深入研究,。此項(xiàng)技術(shù)與顱骨修補(bǔ)材料制備工藝中的融合與運(yùn)用，將會促進(jìn)具有生物活性的輕量化設(shè)計(jì)顱骨修補(bǔ)材料的產(chǎn)生,，屆時(shí),，顱骨修補(bǔ)材料使用中現(xiàn)存的各種困境將迎刃而解。3D打印技術(shù)在生物醫(yī)用材料的制備領(lǐng)域仍處于初始階段,，要實(shí)現(xiàn)3D打印技術(shù)在顱骨修補(bǔ)材料制備中的應(yīng)用還面臨很多挑戰(zhàn),，但是前景廣闊,。

來源：中國臨床神經(jīng)外科雜志
作者：武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院神經(jīng)外科（陳俊、周赤忠,、劉融）