影響3D打印的口腔修復(fù)體精密度的因素

作者：謝明杰,，李瀟
來源：口腔醫(yī)學(xué)

3D打印技術(shù),，又稱增量制造技術(shù),，是快速成型技術(shù)（rapid prototyping,，RP）之一,，它是基于重建的三維數(shù)字模型,，采用分層加工和疊加成形的方式制作實(shí)體模型的加工工藝,。基于3D打印技術(shù)具有快速,、方便,、精確及節(jié)省材料的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域,。在口腔修復(fù)領(lǐng)域,，3D打印技術(shù)使口腔修復(fù)體在精密度方面得到了很大的提升，包括冠邊緣,、內(nèi)冠與牙體之間的密合性及義齒支架與軟組織之間密合性,，從而影響修復(fù)體的臨床效果。

目前3D打印技術(shù)主要應(yīng)用于可摘局部義齒金屬支架,、全瓷修復(fù)體,、金屬修復(fù)體、修復(fù)體蠟型,、頜面贗復(fù)體以及全口義齒,。3D打印的基本步驟包括：數(shù)字化數(shù)據(jù)采集、數(shù)字化數(shù)據(jù)處理和3D打印,。臨床上使用的數(shù)字化掃描設(shè)備采集印模信息,，然后利用相關(guān)CAD設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，設(shè)計(jì)數(shù)字化修復(fù)模型,，再利用常用3D技術(shù)打印出修復(fù)體模型,，經(jīng)后期處理最后應(yīng)用于臨床。3D打印制作口腔修復(fù)體是一個(gè)連續(xù)的過程,，每個(gè)步驟中均存在影響修復(fù)體精密度的因素,；另外，3D打印技術(shù)本身的發(fā)展水平也是一個(gè)重要的影響因素。

1.數(shù)字化印模的采集
1.1數(shù)字化印模的準(zhǔn)確性
口腔修復(fù)診療的最終效果,，首先取決于印模準(zhǔn)確性,。選擇不同的印模采集方式影響著最終印模的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)取模過程中患者唾液,、齦溝出血,、軟組織運(yùn)動(dòng)以及材料的形變等因素都會(huì)影響印模采集的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響最終修復(fù)體的修復(fù)效果,。隨著數(shù)字化印模采集系統(tǒng)的發(fā)展,，現(xiàn)今數(shù)字化印模逐步取代傳統(tǒng)的取模方式。

現(xiàn)臨床上應(yīng)用的口腔修復(fù)CAD/CAM系統(tǒng),，多數(shù)是口外采集方式（間接法）,，即采用數(shù)字化掃描設(shè)備對患者牙列石膏模型進(jìn)行掃描來獲取數(shù)字化印模，這種模式依然需要經(jīng)歷應(yīng)用彈性印模材料采集患者口腔印模,，然后翻制石膏模型的過程,。而口內(nèi)采集方式（直接法），即掃描設(shè)備于口內(nèi)直接對口腔內(nèi)軟硬組織進(jìn)行掃描與測量,。目前主要從兩方面來評價(jià)口內(nèi)數(shù)字化印模準(zhǔn)確性,，一方面是直接通過對數(shù)字化掃描設(shè)備進(jìn)行評價(jià)，掃描設(shè)備的良好精密度是印模準(zhǔn)確性的首要條件,。

楊鑫等研究模擬口腔取模環(huán)境下TRIOS口內(nèi)數(shù)字印模的精密度,，并與口外模型掃描的精密度比較，通過定量分析得出,，TRIOS組的數(shù)字印模精密度差于口外模型組,，與Flügge等對iTero系統(tǒng)與D250口外系統(tǒng)精密度比較時(shí)結(jié)論一致；另一方面是通過評價(jià)基于口內(nèi)數(shù)字化印模設(shè)計(jì)制作的修復(fù)體的臨床適合性來反映數(shù)字化印模本身的準(zhǔn)確性,。譚發(fā)兵等研究CEREC3D和InlabMCXL系統(tǒng)數(shù)字化印模對CERECBlocs全瓷冠邊緣和內(nèi)部適合性的影響,，發(fā)現(xiàn)兩種印模法對CERECBlocs冠邊緣適合性無影響，但對內(nèi)部適合性有一定影響,，全瓷冠邊緣適合性均在臨床可接受范圍內(nèi),。

國外學(xué)者Da利用CEREC系統(tǒng)在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中比較了口內(nèi)直接掃描牙齒和傳統(tǒng)印模配合口外掃描石膏模型制作出的CAD/CAM后牙全瓷高嵌體的邊緣適合性，認(rèn)為兩者之間無明顯差異且均符合臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),。與應(yīng)用較成熟的牙列石膏模型三維掃描技術(shù)相比,，口內(nèi)數(shù)字印模技術(shù)存在一定局限性：由于口腔空間狹小，容易受唾液,、光照,、舌頭移動(dòng)和探頭抖動(dòng)等因素的影響，且采集的圖像位于不同的坐標(biāo)系中,，對圖像的拼接次數(shù)越多,，數(shù)據(jù)精度越低,。

1.2口內(nèi)數(shù)字化印模采集系統(tǒng)

自1987年Sirona成功發(fā)布了世界上第一臺(tái)商業(yè)化的口內(nèi)掃描儀至今,，世界各國其他公司也陸續(xù)推多個(gè)品牌的口內(nèi)掃描系統(tǒng)（3Shape,、CEREC、iTero,、Lava,、Planscan等），國內(nèi)也已研發(fā)出自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的口內(nèi)掃描系統(tǒng)（朗呈科技,、先臨三維科技）,。因各掃描系統(tǒng)掃描原理、性能特點(diǎn)不同,，以及是否需要噴粉,，掃描的精度存在一定差異。Ender等運(yùn)用最佳適配校準(zhǔn)（best fit alignment）方法評價(jià)四種口內(nèi)數(shù)字化印模系統(tǒng)采集全牙列印模的精度,，CERECBluecam的掃描精度最高,，但與Renne的研究結(jié)果相反；而在王亞妹等的研究中也發(fā)現(xiàn),，隨掃描區(qū)域的增大,，CERECBluecam掃描精度明顯下降。對于小范圍掃描而言,，Planscan的掃描精度較高,；TRIOS在全牙列的采集時(shí)，掃描速度與精度之間取得了良好的平衡,，可能更適合用于采集全牙列印模,。

關(guān)于噴涂光學(xué)成像粉對數(shù)字化印模準(zhǔn)確性的影響，學(xué)者持有不一致的意見,。目前臨床上要求光學(xué)成像粉噴涂均勻,，但是尚無統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)；對于不需要噴粉的TRIOS和CERECOmnicam,，也可能由于人員操作的問題在一定程度上影響了印模的準(zhǔn)確性,。在臨床應(yīng)用中，操作人員必須熟悉口內(nèi)數(shù)字化掃描系統(tǒng)的性能特點(diǎn),；而無論使用哪一種系統(tǒng),，對預(yù)備的牙體進(jìn)行排齦，清晰地暴露牙體預(yù)備的邊緣以及對口腔進(jìn)行嚴(yán)密隔濕,，是保證印模質(zhì)量的基礎(chǔ),。

1.3數(shù)字化印模采集的適應(yīng)證
就口內(nèi)采集方式而言，單個(gè)固定修復(fù)病例進(jìn)行印模采集,，印模準(zhǔn)確性能符合臨床應(yīng)用的要求,。在楊鑫等研究中,，TRIOS系統(tǒng)于口內(nèi)獲取單個(gè)牙的數(shù)字印模精密度小于10μm。對于多單位固定修復(fù)病例（5個(gè)單位以內(nèi)）進(jìn)行印模采集時(shí),，多數(shù)學(xué)者對口內(nèi)采集方式持謹(jǐn)慎的態(tài)度,。Flügge等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，iTero系統(tǒng)于口內(nèi)獲取完整牙列數(shù)字印模精密度為50μm,，而Ender等使用CERECBluecam系統(tǒng)和LavaTMC.O.S系統(tǒng)于體外獲得全牙列數(shù)字印模的精密度分別為（30.9±7.1）μm和（60.1±31.3）μm,，這說明了多單位口內(nèi)數(shù)字印模不如單個(gè)牙準(zhǔn)確。

另外,，蘇庭舒等的研究表明,，口內(nèi)數(shù)字化印模掃描精密度隨著牙弓掃描范圍增大而降低，其在掃描范圍小于半個(gè)牙弓時(shí)表現(xiàn)出的精密度符合臨床要求,；而口外臺(tái)式掃描儀在掃描任意范圍牙弓時(shí)均表現(xiàn)出較好的精密度,。所以對于5個(gè)單位以上的印模采集，我們建議采用口外采集方式采集印模,。牙齒形狀影響掃描精度,，表面曲率變化較大的區(qū)域（特別是鄰面區(qū)域）掃描精度下降，建議臨床上預(yù)備體應(yīng)光滑圓鈍,，可適當(dāng)增加鄰面聚合度,，避免形成鄰面倒凹。

Müller等認(rèn)為不同的掃描順序影響全牙列數(shù)字化印模精度的獲取,，他們使用TRIOS口內(nèi)掃描儀于口內(nèi)獲取完整牙列數(shù)字印模,，“沿上頜第二磨牙咬合面及腭側(cè)面，從遠(yuǎn)中開始掃描至目標(biāo)區(qū)域另一端,，然后經(jīng)頰側(cè)面返回”掃描順序的印模準(zhǔn)確性最高,。

另外計(jì)算機(jī)X線體層掃描（computerized tomography，CT）也是數(shù)字化印模采集方式之一,。它的優(yōu)點(diǎn)是掃描速度快,、偽影少，無光學(xué)掃描存在的盲區(qū)問題,，可同時(shí)掃描多個(gè)模型,，缺點(diǎn)是輻射量高，不宜常規(guī)使用,。CBCT的輻射量僅為螺旋CT的20%,，空間分辨率高，價(jià)格更便宜,，但Al-Rawi等認(rèn)為,，其精度不足以用于CAD/CAM固定修復(fù)體的制作。

2.修復(fù)體的數(shù)字化設(shè)計(jì)
數(shù)字化印模采集是為了精確獲取牙或牙模表面數(shù)據(jù),，而口腔修復(fù)CAD軟件則是對獲取的表面數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)以滿足臨床口腔修復(fù)需求,。根據(jù)使用人群不同,，將其分為椅旁CAD設(shè)計(jì)軟件和技術(shù)室CAD設(shè)計(jì)軟件。椅旁CAD設(shè)計(jì)軟件使用人群多為臨床醫(yī)師及助手,，適合設(shè)計(jì)簡單的貼面,、嵌體、冠橋及種植基臺(tái),；而技術(shù)室CAD設(shè)計(jì)軟件使用人群為專業(yè)的修復(fù)技師,，功能更加完善,，適合于設(shè)計(jì)精度要求高的修復(fù)體,。目前口腔修復(fù)CAD軟件設(shè)計(jì)涵蓋臨床上常用的固定修復(fù)體類型，包括全解剖型冠橋,、內(nèi)冠,、嵌體、高嵌體,、貼面,、咬合貼面、套筒冠,、樁核冠,、臨時(shí)冠等。

全冠和全冠橋數(shù)字化設(shè)計(jì)是其他類型修復(fù)體數(shù)字化設(shè)計(jì)的基礎(chǔ),，其關(guān)鍵技術(shù)將決定CAD軟件系統(tǒng)的整體質(zhì)量,。當(dāng)前國外成熟商業(yè)化的口腔修復(fù)軟件基本能夠滿足固定修復(fù)體個(gè)性化設(shè)計(jì)需求，而國內(nèi)產(chǎn)品方面則需盡快取得對關(guān)鍵技術(shù)的突破,，形成具有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的口腔修復(fù)軟件系統(tǒng),。在固定修復(fù)體設(shè)計(jì)過程中，其全冠解剖形態(tài)生成方面主要來源有標(biāo)準(zhǔn)牙數(shù)據(jù)庫,、生物再造和生物復(fù)制與參照三種,。

標(biāo)準(zhǔn)牙數(shù)據(jù)庫是CAD軟件內(nèi)置的一系列預(yù)先設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)牙冠的三維數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)時(shí)供用戶選擇使用,，市面上絕大多數(shù)的CAD軟件都屬于此類,。此功能生成的牙冠需經(jīng)后續(xù)繁瑣的手動(dòng)調(diào)整，操作較為復(fù)雜,，且高度依賴于口腔修復(fù)技師個(gè)人水平,。當(dāng)前市面上還可見成熟的可摘局部義齒（3 shape dental system、Geramill）和全口義齒（avadent,、Dentca）的CAD設(shè)計(jì)軟件,，但可摘局部義齒和全口義齒的修復(fù)無法實(shí)現(xiàn)全程數(shù)字化，其修復(fù)體精度仍然依賴于傳統(tǒng)功能性印模的準(zhǔn)確性,；另外,，在設(shè)計(jì)過程中高度依賴于口腔修復(fù)技師的專業(yè)知識(shí),。如今通用的口腔修復(fù)CAD軟件幾乎可設(shè)計(jì)全部臨床上常見的修復(fù)體，在數(shù)字化設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)上,，修復(fù)體的精度似乎取決于設(shè)計(jì)軟件的選擇以及設(shè)計(jì)者的技術(shù)水平,。

3.與3D打印的精度的關(guān)系
3.1固定義齒修復(fù)體
就金屬類固定義齒修復(fù)體精度而言，3D打印出的金屬冠邊緣,、金屬內(nèi)冠與預(yù)備后牙體的精度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法鑄造金屬冠,。Bindl等的研究結(jié)果顯示3D打印的金屬冠邊緣與預(yù)備后牙體之間的間隙相較于鑄造金屬冠與牙體的間隙平均小65μm。Ortorp等利用四種不同的技術(shù)制作三單位鈷鉻合金固定修復(fù)體,，比較其冠邊緣,、內(nèi)冠與牙體的密合度，發(fā)現(xiàn)利用直接金屬激光燒結(jié)技術(shù)（DLMS）制作的修復(fù)體密合性最佳,；李美康采用三種不同工藝制作下頜第一前磨牙鈷鉻合金基底冠,，邊緣適合性最好的為直接金屬激光燒結(jié)組基底冠，內(nèi)部適合性最好的為CAD/CAM切削鈷鉻金屬組,，傳統(tǒng)鑄造組基底冠邊緣及內(nèi)部適合性均最差,。以上三者的研究均證明3D打印出的金屬冠邊緣、金屬內(nèi)冠精密度較高,，該技術(shù)在金屬材料的修復(fù)體上應(yīng)用較成熟,。

有關(guān)樁核體方面，通過SLA直接制作出樹脂型實(shí)體樁核,，相對于常規(guī)失蠟精密鑄造法具有更好的邊緣適合性和內(nèi)部適應(yīng)性,。利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D打印技術(shù)可制造全瓷修復(fù)體。3D打印陶瓷技術(shù)的起源于噴墨打印技術(shù)（ink jet printing,，IJP）,，發(fā)展至今已經(jīng)比較成熟。目前制約3D陶瓷噴墨打印技術(shù)發(fā)展的因素主要有兩方面：一是墨水的微方向性及形狀,、濃度一致性不能精確控制,，在一定程度上影響了打印的精度和質(zhì)量；二是噴墨打印頭的堵塞問題,，無論是降低陶瓷墨水的粘度還是增大噴頭毛細(xì)管的直徑,，都將使打印效果大大降低，成品精密度下降,。

陶瓷3D打印技術(shù)除了噴墨打印技術(shù)還有熔化沉積成型技術(shù)（fused deposition modeling,，F(xiàn)DM）、光固化成型技術(shù)（stereolithography,，SLA）,、分層實(shí)體制造技術(shù)（laminated object manufacturing，LOM）和激光選區(qū)燒結(jié)技術(shù)（selective lasers intering,，SLS）,，根據(jù)成型方法和使用原料的不同,，每種打印技術(shù)都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。

總體而言,，3D打印用陶瓷材料稀缺,，面臨材料配比、后期加工等一系列技術(shù)難題,，目前打印制造全瓷修復(fù)體打印成本高,、效率低、精度有限,。

3.2義齒修復(fù)體
由于口內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì),，可摘局部義齒和全口義齒修復(fù)體的形態(tài)多為復(fù)雜的三維曲面，利用傳統(tǒng)印模方法和傳統(tǒng)修復(fù)工藝制作的義齒與口腔組織密合性尚待提高,�,？谇粩�(shù)字化印模技術(shù)聯(lián)合3D打印技術(shù)有望提高義齒與口腔組織的密合性。陳光霞等研發(fā)的利用激光快速成型技術(shù)制作的金屬零件精度可達(dá)到96%以上,，應(yīng)用該設(shè)備制造的可摘局部義齒金屬支架，平均加工精度可達(dá)±0.172mm,；Chen等應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)并3D打印出局部義齒,，義齒與組織黏膜均勻貼合。

以專業(yè)樹脂蠟為材料3D打印制作義齒的蠟型,，制作的蠟型精度高,，能避免傳統(tǒng)工藝反復(fù)翻制模型，從而提高義齒的精度,。Dawood等認(rèn)為,，先利用3D打印技術(shù)制作蠟型，再以傳統(tǒng)工藝鑄造制作固定修復(fù)體內(nèi)冠或活動(dòng)義齒金屬支架,，相對于3D打印直接制作修復(fù)體而言,，能減少修復(fù)體的后期加工處理，是一個(gè)更可行的方法,。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)聯(lián)合3D打印技術(shù)制作全口義齒在國內(nèi)外可見文獻(xiàn)報(bào)道,。Kattadiyil等應(yīng)用AvaDent和Dentca系統(tǒng)進(jìn)行全口義齒的數(shù)字化設(shè)計(jì)，并利用3D打印技術(shù)打印出樹脂型全口義齒,，獲得良好的臨床效果,。

葉頁等使用口腔修復(fù)CAD軟件（3 shape Dental system 2012）進(jìn)行上頜義齒的數(shù)字化設(shè)計(jì)，選擇性激光熔積技術(shù)制作上頜全口義齒金屬基托,，證明選擇性激光熔積（SLM）技術(shù)制作上頜全口義齒金屬基托具有可行性,。就現(xiàn)階段而言，口內(nèi)數(shù)字化的全牙列印模并不能完全滿足制作全口義齒的需要,，全口義齒的制作仍以傳統(tǒng)方法制作為主,。精確的無牙頜石膏模型依然是全口義齒類修復(fù)體成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，利用3D打印技術(shù)高效制作精確的無牙頜石膏模型可能是一個(gè)研究方向。Sun等運(yùn)用直接噴墨打印技術(shù)制作出了精確的全口義齒石膏陰模,，然后充填人工牙,，再對基托樹脂進(jìn)行壓鑄，制作完成了精密度較高的全口義齒,。

林園園等提出有效簡化并精準(zhǔn)制作個(gè)別托盤,，能提高印模準(zhǔn)確性，從而提高石膏模型的質(zhì)量,，最大程度滿足臨床及患者要求,。利用數(shù)字化印模技術(shù)聯(lián)合3D打印技術(shù)，制作厚度一致,、邊緣準(zhǔn)確,，并與設(shè)計(jì)要求高度一致的個(gè)性化托盤及石膏模型，能更加完善和規(guī)范義齒制作程序,，最終使修復(fù)體精密度高,，臨床效果好。

3.3修復(fù)體的后期處理
應(yīng)用3D打印技術(shù)制作口腔修復(fù)體可以簡化制作工序,，縮短加工時(shí)間,，同時(shí)避免出現(xiàn)鑄造缺陷。但3D打印的修復(fù)體完成后并不能直接應(yīng)用于臨床,，修復(fù)體從3D打印機(jī)中取出后需要進(jìn)行噴砂處理,、表面拋光，檢查零件是否有缺損,，檢查合格后超聲清洗,，否則會(huì)影響修復(fù)體的精密度。

4.結(jié)語
3D打印技術(shù)以高效,、精確的性能正逐步取代口腔修復(fù)傳統(tǒng)工藝,，但存在技術(shù)敏感性強(qiáng)的問題。在臨床應(yīng)用的過程中,，醫(yī)生和技師均需要嚴(yán)格控制影響修復(fù)體精密度的因素,，從而獲得良好的修復(fù)效果。今后的研究當(dāng)中,，除了要關(guān)注3D打印修復(fù)體的精密度以外,，還需要關(guān)注其生物相容性以及其機(jī)械性能。隨著研究的深入,，3D打印技術(shù)進(jìn)一步提升,，有望成為口腔領(lǐng)域制備修復(fù)體的主流加工工藝。