SFDA醫(yī)療器械監(jiān)管處副處長黃亦武《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理的思考》

2018年10月26日，由上海市人民政府指導(dǎo),、上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會支持、上海市增材制造協(xié)會主辦的第三屆SAMA國際論壇暨2018世界3D打印年會在上海盛大開幕,。吸引了來自中國,、美國、英國,、法國,、德國、荷蘭,、比利時(shí),、新西蘭、加拿大,、日本,、韓國、瑞典,、埃及,、土耳其、烏克蘭,、瑞士,、以色列等來自全球30余國近100位全球頂級專家以及近1000名參會代表出席。10月27日,，同期舉辦了3D打印醫(yī)療應(yīng)用論壇,，來自國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)專家做了精彩分享。

SFDA醫(yī)療器械監(jiān)管處副處長黃亦武發(fā)表了《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理的思考》的分享,。

從臨床需求來講,，個(gè)性化是很有市場的，特別是骨科包括頜面外科,，口腔修復(fù)和整形這種結(jié)構(gòu)性的缺損,，這種患者需要個(gè)性化定制的醫(yī)療器械，過去這方面的需求受到產(chǎn)業(yè)技術(shù)的限制沒有很好的發(fā)揮出來,，這兩年數(shù)字化制造技術(shù),，滿足臨床需求帶來了很多機(jī)會，所以3D打印包括我們定制醫(yī)療需求不斷的升溫,。

這個(gè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展除了臨床的需求,，包括產(chǎn)業(yè)技術(shù)的支撐，還有一塊很重要的就是公共政策的支持,，這個(gè)是多方面的,，除了藥監(jiān)這一塊，在法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),、包括技術(shù)指南支撐,，前面王老師講的收費(fèi)的問題可能需要醫(yī)保部門支撐。

以后3D打印包括定制這塊以后要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估,，要讓醫(yī)保部門出一個(gè)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),，要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，或者國外比較流行的叫價(jià)值醫(yī)療,，一個(gè)關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的是5萬塊,，定制的是10萬塊，那么是5萬塊便宜還是10萬塊便宜,，這個(gè)要評估,，從長期的臨床效果看，包括并發(fā)癥發(fā)生的情況,。

去年10月8號,，中共中央和國務(wù)院發(fā)了一個(gè)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療機(jī)械創(chuàng)新的意見》這個(gè)在CFDA歷史上是沒有的，是最高等級的法規(guī),。

這個(gè)法規(guī)里提出了問題,，整個(gè)科技創(chuàng)新的支撐不夠，這個(gè)支撐包括法規(guī)的支撐,，第二個(gè)我們總體上我們上市產(chǎn)品質(zhì)量與國外先進(jìn)水平有差距的,，這個(gè)是客觀的。然后就是我們的目標(biāo),，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)械產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和技術(shù)創(chuàng)新,，提高產(chǎn)業(yè)競爭力滿足公眾臨床需要。這個(gè)價(jià)值取向大家看清楚,，不會鼓勵低水平重復(fù)，不要以為注冊門檻低了,，門檻不會低,，對新的技術(shù)，創(chuàng)新的技術(shù)會提供很多政策支撐,，允許沒有生產(chǎn)條件,，但是有研發(fā)能力也可以作為持有人產(chǎn)品上市。

我們有6條路徑,，對企業(yè)來說第二條加快上市審評審批,，這個(gè)是對大家來說最有獲得感的。

為了使黨中央國務(wù)院的政策盡快落地我們現(xiàn)在做兩個(gè)事情一個(gè)是修訂藥品管理法,，這次人大常委會在討論修訂法了,，最后結(jié)果還沒有出來。

關(guān)于加快審評審批上市，基本的目標(biāo)是根據(jù)臨床需求為導(dǎo)向,，圍繞臨床需求為導(dǎo)向加快上市審批,。1、為了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生實(shí)踐有一個(gè)應(yīng)急審批的程序,，差不多一個(gè)月產(chǎn)品就可以上市了,。2、創(chuàng)新產(chǎn)品有發(fā)明專利,、國內(nèi)首創(chuàng),，產(chǎn)品基本定型，有明顯臨床價(jià)值的,，這類產(chǎn)品還沒有準(zhǔn)備產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括檢測包括臨床實(shí)驗(yàn),，你還沒做這個(gè)工作，之前就可以向國家申請要做一個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品的審批,，如果國家認(rèn)定這個(gè)產(chǎn)品是創(chuàng)新的,，國家審批中心會派專人跟你討論，標(biāo)準(zhǔn)怎么制定,，臨床方案怎么做,，按照這樣的程序?qū)徟�的產(chǎn)品大家已經(jīng)有27個(gè)產(chǎn)品了。

如果說你的產(chǎn)品還達(dá)不到創(chuàng)新產(chǎn)品但是是用于罕見病,、惡性腫瘤,、用于兒童的、用于老年人特有和多發(fā)疾病的,，臨床急需的產(chǎn)品有優(yōu)先審批的通道,，所以縮短審批審批。

個(gè)性化定制醫(yī)療器械的法規(guī),，這個(gè)法規(guī)我們目前在征求意見了,，國家藥監(jiān)委托我們上海做一個(gè)規(guī)章制度的研究，整個(gè)過程中跟很多院士,，我們一起參與一起調(diào)研一起討論,。

關(guān)于定制醫(yī)療器械我們要講幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的概念，這是標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品,，這個(gè)是大批量生產(chǎn)的,，像這種產(chǎn)品到臨床上，因?yàn)槎际墙Y(jié)構(gòu)性缺損,，這種產(chǎn)品到臨床上,，王成燾教授說了很多例子，我們很多產(chǎn)品臨床上根據(jù)病人的缺損結(jié)構(gòu)要調(diào)整一下,，這種現(xiàn)在可能叫定義叫可調(diào)改醫(yī)療器械,。

在臨床做的時(shí)候可能做的并不好，最好是生產(chǎn)廠家直接做完，根據(jù)醫(yī)生的處方直接做完,，王老師就講了患者匹配醫(yī)療器械,，它的定義很清楚，在標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療器械生產(chǎn)制作基礎(chǔ),，基于臨床需求按照驗(yàn)證確認(rèn)的工藝設(shè)計(jì)和制造的,，用于指定患者的個(gè)性化醫(yī)療器械。

除此之外可能還有臨床上一些缺損的,，很特殊的比較罕見的,，在這個(gè)患者匹配里面我們批準(zhǔn)的范圍里面還不能滿足的，需要定制的,，這個(gè)就是我們今天要介紹的定制醫(yī)療機(jī)械,，也是有定義的，為滿足指定患者的罕見或特殊病損情況,在我國已上市產(chǎn)品無法滿足臨床需求的情況下,，由醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊臨床需求而設(shè)計(jì)和生產(chǎn),，用于指定患者的、預(yù)期能提高診療效果的個(gè)性化醫(yī)療器械,。   

    定制醫(yī)療器械,、可條該3D打印、患者匹配醫(yī)療器械我們統(tǒng)稱個(gè)性化醫(yī)療器械,，這個(gè)定義也不是我們定的,，是由IMDRF定的，在IMDRF里面有個(gè)性化醫(yī)療工作組,，我們現(xiàn)在講的4個(gè)定義里面,，和國外是一致的，不是我們創(chuàng)新的,，現(xiàn)在個(gè)性化醫(yī)療器械工作組組長是澳大利亞,，中國也是成員國，今年也必須巧,，IMDRF的年會在中國,，上半年一場會在上海開的，下半年在北京開了一次會,，這個(gè)是我們一些定義，所以我們講國家法規(guī)里面,，包括國際組織里面已經(jīng)規(guī)定的,，我們就按這個(gè)定義討論定制醫(yī)療器械。

    這個(gè)是我們對定制醫(yī)療器械特點(diǎn)的認(rèn)識,，從管理角度第一個(gè)是隨機(jī)性,、所有個(gè)性化的東西都是隨機(jī)不確定的，事先不知道病人是什么樣的情況，第二個(gè)時(shí)效性很緊,，來了以后馬上需要做手術(shù)的,，第三個(gè)是精準(zhǔn)，第四個(gè)是從設(shè)計(jì)制造上面有醫(yī)工交互有一個(gè)協(xié)同設(shè)計(jì),。第五個(gè)是虛擬性,，我們現(xiàn)在大量的定制醫(yī)療器械可以制造是因?yàn)橛袛?shù)字化技術(shù)出現(xiàn)為我們提供了強(qiáng)有力的支撐。虛擬化設(shè)計(jì)制造給監(jiān)管也是帶來挑戰(zhàn),，包括對質(zhì)量體系的要求也會提出專門的要求,。

這是我們對定制醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)，包括質(zhì)量管理,、包括醫(yī)工交互,，醫(yī)工交互不是那么較但的，醫(yī)生和企業(yè)是要有能力的,。第三個(gè)就是醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),，對醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，包括做完以后手術(shù)的能力,。   

從我們管理的角度講還有責(zé)任界定的風(fēng)險(xiǎn),，一旦植入物失效責(zé)任是企業(yè)還是醫(yī)院的，會有爭執(zhí)講不清楚,，2007年是口腔修復(fù)的植入物,，做了兩次失敗了，病人是一個(gè)老師,，他非常不滿意,，企業(yè)說我們沒有問題的是醫(yī)生的問題，醫(yī)生說我水平很高,，市長的牙齒都是我做的,，而且我國外海歸回來不會有問題是企業(yè)的問題，這個(gè)是有爭論的,。最后從政府監(jiān)管角度講,，管理能力也是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，專業(yè)角度講我可能懂那么多關(guān)于定制醫(yī)療器械的技術(shù),。

我們對定制醫(yī)療器械采用備案制,，我們不批準(zhǔn)，不要審批,，這個(gè)是隨機(jī)性,、時(shí)效性、包括臨床實(shí)驗(yàn)沒有那么多病例給你做,，現(xiàn)在基本上是備案的,。備案不是說我們不管,，我們管資質(zhì)，一個(gè)是生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì),，一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì),，還有臨床醫(yī)生的資質(zhì)我們也是要考慮的。然后我們管過程,，我們沒有標(biāo)準(zhǔn),，但是我們要規(guī)定整個(gè)過程必須要有規(guī)范。

關(guān)于責(zé)任界定我們考慮這個(gè)方面第一個(gè)是企業(yè)和醫(yī)院之間要有一個(gè)定制的協(xié)議,，第二個(gè)我們對制作訂單也是有規(guī)定,，應(yīng)該包括哪些要素。第三個(gè)我們對企業(yè)的質(zhì)量體系,，除了一般的通用產(chǎn)品的質(zhì)量要求,，我們對定制醫(yī)療器械也專門做了幾條歸條。還有一個(gè)是產(chǎn)品驗(yàn)收,，企業(yè)做完以后交付給醫(yī)院,，醫(yī)院要有一個(gè)驗(yàn)收的過程，還有一個(gè)是追溯,，我們從設(shè)計(jì)制造過程都要有可追溯的要求,。

為了彌補(bǔ)監(jiān)管能力的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)我們希望醫(yī)院能力委員會要把關(guān),，第二個(gè)要患者知情同意,，另外我們希望信息公開，備案的信息在CFDA網(wǎng)上公開的,，最后還要有一個(gè)剎車的機(jī)制,，我們希望有上市之后的不良事件檢測，醫(yī)院要有應(yīng)急預(yù)案,，一旦失效要有處置方案,。出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或者醫(yī)院沒有這個(gè)執(zhí)行能力了要停止使用，最后要有年度報(bào)告,，每年生產(chǎn)企業(yè)把你一年做了多少定制醫(yī)療器械,，臨床療效怎么樣，我們希望企業(yè)報(bào)給我們,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做這個(gè)工作,。我們?yōu)槭裁磳�這個(gè)很在乎，這個(gè)報(bào)告也是國外的要求美國FDA也有這個(gè)要求,，我參加過多次有關(guān)3D打印的學(xué)術(shù)研討會,，我們?nèi)币粋�(gè)大樣本的評估分析，大樣本長期的臨床療效的報(bào)告,，個(gè)例很精彩,，但是大樣本我們的數(shù)據(jù)是缺少的，希望有機(jī)會臨床可以做這個(gè)報(bào)告,，這個(gè)報(bào)告對這個(gè)產(chǎn)品的發(fā)展推廣包括醫(yī)保部門的支持是有幫助的,。

定制醫(yī)療器械監(jiān)管的創(chuàng)新舉措，第一個(gè)是準(zhǔn)備備案,，我們相信我們的生產(chǎn)企業(yè),，獲得資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)，相信中國的企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有這個(gè)能力自己管好自己,。第二個(gè)這個(gè)定制是可以跨省,，甚至跨國的，就是說上海的醫(yī)院如果需要的話可以和外省的生產(chǎn)企業(yè)合作,，甚至可以和國外的醫(yī)院合作定制,。這是現(xiàn)有的法規(guī)里面還沒有出現(xiàn)的這種情型。第三個(gè)把互聯(lián)網(wǎng)+生產(chǎn)方式寫到法規(guī)里面,，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院可以通過互聯(lián)網(wǎng)方式傳遞信息,。第四個(gè)我們現(xiàn)在整個(gè)定制醫(yī)療器械我們通過企業(yè)和資源的資質(zhì)+體系的要求替代技術(shù)要求。第五個(gè)是年度報(bào)告制度,，我們希望從數(shù)據(jù)匯總看總體的情況安全性到底怎么樣,。還有一個(gè)是前期也討論過的不再強(qiáng)調(diào)留樣。

我們講定制醫(yī)療器械的時(shí)候也討論過,，美國人一年做5件,，我們那個(gè)時(shí)候討論說是不是5個(gè)病人？一年做5個(gè)病人,，因?yàn)樯�,。最終我意見稿出來以后，5例也好5個(gè)病人也好都取消了,，我們?nèi)绻�多一個(gè)病人如果是客觀需要的也要讓人家做,，這個(gè)數(shù)量的概念在定制醫(yī)療器械里面不再強(qiáng)調(diào)了。

這個(gè)是我們質(zhì)量體系的特殊要求,，針對定制醫(yī)療器械的,，有4個(gè)方面對人員，包括對設(shè)計(jì)開發(fā),，包括質(zhì)量控制和追溯管理提出了特殊的包括,。包括我們禁止做一些商業(yè)上的，包括患者信息保護(hù),，除了定制用,，不能用于其它用途。還規(guī)定了停止使用情形,，大概符合這6條任何一個(gè)情況醫(yī)院要停止使用,。

這個(gè)是我們現(xiàn)在定制醫(yī)療器械和我們現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療器械的管理的要求,，這個(gè)里面我覺得差異就是上市前這塊，原則上上市前我們都不需要審批了,，除了命名需要,，就是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療然品+ （定制醫(yī)療器械）。后面分類檢測,、臨床實(shí)驗(yàn),，包括技術(shù)要求或者標(biāo)準(zhǔn)，注冊我們都不需要了,，但是事中事后包括質(zhì)量體系,，標(biāo)簽說明書，上市后不良事件監(jiān)測,，產(chǎn)品追溯,，對定制醫(yī)療器械仍然是適用的，不除此之外我們對醫(yī)院資質(zhì)有一個(gè)要求,，還有一個(gè)年度報(bào)告,。

備案怎么備，我們現(xiàn)在備案主體是生產(chǎn)企業(yè),，原來討論過是不是醫(yī)療機(jī)構(gòu),，這兩個(gè)角度我們認(rèn)為都可以，后來我們覺得從FDA監(jiān)管角度講,，管醫(yī)院可能更順一點(diǎn),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部門管理比較合適。向生產(chǎn)企業(yè)所在地省藥監(jiān)局備案,。備案的資料是這9個(gè)方面,，可能這個(gè)法規(guī)應(yīng)該很快會出臺，我們上海的企業(yè)也好,，或者其它的省市企業(yè)是不是有條件準(zhǔn)備一下,，法規(guī)出臺以后能夠有企業(yè)先來備案，不然監(jiān)管部門球發(fā)出來沒人接也有一點(diǎn)尷尬,。

這9個(gè)資料的要求里面,，有些方面還是需要有一些探討的還沒有實(shí)踐過，資料交給我以后,，資料符合要求當(dāng)場就給你備案憑證了,，最好是事先先溝通一下，資料沒有問題就交進(jìn)來,，我們當(dāng)場發(fā)備案憑證,。

最后還講了一個(gè)法律責(zé)任的問題，對生產(chǎn)企業(yè)沒有取得備案憑證的要有處罰的,，按未取得醫(yī)療器械注冊證的情形予以處理,，向社會公告,，并納入企業(yè)誠信檔案，同時(shí)通報(bào)相關(guān)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省藥品監(jiān)督管理部門,。無證我們現(xiàn)在的法規(guī)是處銷售金額的30倍處罰,，嚴(yán)重的處罰到個(gè)人，按照上一年收入的30%罰款,。

來源：SAMA國際論壇